Ansökan om ateljéstipendium i

Grez-sur-Loin april 2012

OBS! Ansökan på annat sätt än via denna blankett behandlas ej. Texta tydligt

Namn: Födelseår:

Adress: Födelseort:

Telefon: Fax: E-post:

Hallandsanknytning:

Meritförteckning(utbildning, utställningar, publikationer etc.):

Motivering för vistelsen. Beskriv varför Du vill vistas en månad i Grez och vad Du avser att åstadkomma under denna tid:

Bifogade prover på egna aktuella arbeten listas här. Verkens titel, tillkomstår, teknik och material anges: